《實施辦法》明確，職工不得在同一時間段重復參加職工醫保，也不得同時參加職工醫保和居民醫保，不得重復享受相應的醫保待遇。
統一規定職工醫保繳費年限
“參保人員在省內各市州之間辦理職工醫保關系轉移接續手續，不轉移統籌基金，其參加職工醫保的實際繳費年限相互認可，累計計算。”《實施辦法》對職工醫保繳費年限作出具體規定。
其中，參保人員2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同職工醫保繳費年限；在外省參加職工醫保的實際繳費年限，在辦理醫保關系轉移接續手續后，作為本省視同繳費年限；軍人、隨軍未就業的軍人配偶辦理醫保關系轉移接續，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關規定執行。
《實施辦法》明確，參保人員的累計繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內的實際繳費年限不得低于10年，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內的最低實際繳費年限1年，5年內逐步達到15年。
用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領取基本養老金后，且繳費達到以上規定年限的，可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續，從辦結次月起按規定享受退休人員醫保待遇； 靈活就業人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領取基本養老金后，可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續，按規定享受退休人員醫保待遇。
值得注意的是，參保人員辦理職工醫保退休人員待遇確認手續后，用人單位和個人不需繳納職工醫保費（大病保險費除外），其醫保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。
統一職工基本醫療住院報銷標準
每年1月1日至12月31日為職工醫保一個結算年度。職工醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄和支付標準。職工醫保基金可支付下列四種情形的費用：政策范圍內的住院醫療費用；政策范圍內的門診醫藥費用；無第三人責任的意外傷害醫療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫療費用；符合國家和我省規定的其他情形。
但是，以下7種情形不納入職工醫保基金支付范圍：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；體育健身、養生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；在監獄服刑期間以及因犯罪行為發生的醫療費用；國家和我省規定不予支付的其他情形。
《實施辦法》規定，職工醫保統籌基金設置住院起付標準。同一結算年度內，第一次住院起付標準：基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）200元；一級醫療機構或不設等級醫療機構500元；二級醫療機構800元；三級醫療機構1100元；省部屬醫療機構1600元。一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過2000元。
參保人員在醫保定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付。其中，基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）支付比例93%；一級醫療機構或不設等級醫療機構支付比例92%；二級醫療機構支付比例90%；三級醫療機構支付比例85%；省部屬醫療機構支付比例80%。各市州和省本級可根據統籌基金支撐能力適當調整省部屬醫療機構支付比例。退休人員在不同級別醫療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。
根據《實施辦法》，一個結算年度內住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫療費用的最高實際支付限額為15萬元。
參保人員應當在參保地或異地醫保定點醫療機構就醫。除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導參保人員基層首診、雙向轉診。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下降10個百分點。
統一規范職工醫保個人賬戶管理
關于個人賬戶如何管理？《實施辦法》明確，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，即75元/月。本辦法施行后參保的靈活就業人員不建立個人賬戶。
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。各市州可從個人賬戶統一代扣參保人員參加職工大病保險、長期護理保險等個人繳費，個人賬戶可用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。但個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
此外，個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。一般不得提取現金。參保人員在省內跨市州轉移職工醫保關系或變更參保險種的，個人賬戶資金可跨市州使用。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉。因特殊情況無法使用或轉移時可以將其個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
統一職工醫保門診醫療保障政策
《實施辦法》規定，統一全省職工醫保門診慢特病病種范圍。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%比例支付。合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額。
統一職工醫保普通門診統籌待遇標準。參保人員在醫保定點一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點二級醫療機構就診，起付標準200元，起付標準以上的部分按60%比例支付；在醫保定點三級醫療機構就診，起付標準300元，起付標準以上的部分按60%比例支付。一個結算年度內，起付標準累計不超過300元。
普通門診統籌待遇適當向退休人員傾斜。一個結算年度內，在職職工普通門診統籌最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌最高支付限額2000元。
統一建立職工大病保險制度
為加強對職工醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用保障，凡參加職工基本醫療保險的單位和個人（含退休人員），都必須同時參加職工大病保險。《實施辦法》明確，職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔。鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情給予補助。大病保險籌資標準暫定為180元/年（即15元/月）。
在職職工原則上按月繳納大病保險費，靈活就業人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費。職工大病保險政策范圍內醫療費用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍規定。
職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標準根據測算情況合理確定。職工醫保參保人員患大病發生高額醫療費用，經職工基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，支付比例為90%。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口支付比例提高5個百分點。職工大病保險年度最高支付限額統一為50萬元。
來源：湖南日報
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