起付標準
參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫療機構、二類收費價格醫療機構、一類收費價格醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。
02
年度支付限額
在一個自然年度內，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。
03
支付比例
在一類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付50%，退休職工統籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付55%，退休職工統籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付60%，退休職工統籌基金支付65%。
04
職工醫保門診統籌待遇支付標準表
我市職工門診統籌定點醫療機構有哪些？
我市職工普通門診統籌運行初期，暫將全市各綜合醫療機構（包括二級及以上綜合醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等）和二級及以上的專科醫療機構中符合準入條件的醫療機構確定為定點服務機構，根據全省醫保電子處方流轉平臺建設及運行情況，逐步將其他醫療機構（包括二級以下專科醫療機構、診所、社區衛生服務站、村衛生室等）和零售藥店納入定點范圍。
在定點零售藥店能享受職工醫保門診統籌待遇嗎？
參保職工在定點醫療機構門診就醫所需用藥無法滿足時，可持定點醫療機構外配處方在門診統籌定點零售藥店購藥，發生的符合規定的藥品費用也可享受門診統籌報銷，起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫療機構級別執行。
職工醫保門診統籌費用如何結算？
職工門診統籌費用實行即時直接結算，參保職工在定點醫藥機構門診就醫購藥，只需結算個人應負擔的費用，應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構按協議約定定期向定點醫藥機構支付。異地長期居住人員在居住地定點醫藥機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，按參保地政策規定進行結算。
職工個人賬戶如何計入？
2023年1月1日起，改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法。隨用人單位參加職工醫保的在職職工，以及以統籌基金和個人賬戶結合模式（簡稱“統賬結合”）參加職工醫保的靈活就業人員，職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入醫保統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的靈活就業人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統籌基金；以單建統籌模式參加職工醫保的人員，個人繳費全部計入統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，每人每月定額標準為85元。
哪些醫藥費用職工醫保門診統籌基金不予支付？
1、應當從工傷保險基金中支付的；
2、應當由第三人負擔的；
3、應當由公共衛生負擔的；
4、體育健身、養生保健消費、健康體檢費用；
5、參保職工在非門診統籌定點醫藥機構發生的門診醫療費用（急診搶救除外）；
6、參保職工在門診統籌定點醫療機構發生的起付標準以下或最高支付限額以上的門診醫療費用；
7、參保職工按規定享受住院、門診慢特病、門診特藥等醫保待遇統籌結算后的自負部分；
8、醫保《三個目錄》外的醫藥費用；
9、在統籌區內非門診統籌定點醫藥機構，或在門診統籌定點醫藥機構但未持醫保電子憑證或社會保障卡就醫、購藥結算的；
10、未在門診統籌定點醫療機構開具處方，直接在零售藥店購藥的；
11、長期異地居住人員（包括異地安置退休人員和長期駐外工作人員）在異地非定點醫藥機構發生的醫藥費用；
12、臨時外出就醫人員（包括轉診轉院或自行在異地就醫人員）在異地發生的普通門診費用；
13、參保職工在醫保欠費期間（或醫保待遇等待期）所發生的普通門診醫藥費用；
14、其它不符合職工醫保統籌基金支付范圍的費用。
什么是職工醫保個人賬戶家庭共濟？
職工醫保個人賬戶家庭共濟，是指參加我省職工醫保的參保人員通過“山西醫保”微信公眾服務號或省級公共服務醫保平臺等渠道，以“授權”的方式，將個人賬戶部分基金提供給“被授權人”使用。
職工醫保個人賬戶家庭共濟授權人指誰？被授權人有哪些？
個人賬戶家庭共濟授權人是指我省職工醫保參保人員，不包括公費醫療人員。被授權人是指授權人的配偶、子女、父母，且參加我省職工或居民基本醫療保險，公費醫療人員除外。授權人可以根據情況變更被授權人。
職工醫保個人賬戶家庭共濟資金如何使用？
授權人個人賬戶余額超過 1000 元以上部分的基金可作為共濟資金，供被授權人使用。授權人可對不同的被授權人設置不同的支付額度/次。被授權人需憑借授權人社保卡或醫保電子憑證，在醫保定點醫藥機構使用共濟資金。被授權人應優先使用本人的個人賬戶基金；本人個人帳戶余額不足時，才可以使用共濟資金。共濟資金僅限本省內使用。
被授權人使用共濟資金可用于支付哪些費用？
（一）被授權人在定點醫療機構就醫發生的應由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店點購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（二）被授權人參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費。
（三）被授權人參加職工大額醫療費用補助的個人繳費。
（四）被授權人參加長期護理保險的個人繳費。
（呂梁政協）
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