“職工醫保普通門診共濟保障制度”是將普通門診醫療費用納入醫保統籌基金報銷范圍，同步改革醫保個人賬戶的計入標準，將小部分減少計入的金額納入統籌基金池用于門診報銷，在不增加個人繳費負擔的前提下，有效提高了參保職工門診就醫整體保障水平。
比如，參保職工郭某繳費基數為5400元，改革前，個人賬戶每月計入單位繳費的1%（54元）和個人繳費的2%（108元），每年計入個人賬戶為（54+108）×12=1944元。改革后，原單位繳費部分共計648（54 ×12）元劃入統籌基金，個人繳費部分1296（108 ×12）元仍然計入個人賬戶。同時，按照郭某所在統籌地區的門診統籌政策標準，郭某可以在普通門診享受1380元的報銷，門診保障標準提高了732元。
郭某這樣說：“知道政策后，我研究了一下，這次改革是把一小部分在個人賬戶上的資金激活，用來補充門診報銷，對于一些不需要住院在門診可以解決的小病，可以直接報銷，這還是很合理的。”
87歲的退休職工趙爺爺，養老金為每個月4210元。改革前，個人賬戶每月計入繳費基數的3.2%（134.72元），每年計入個人賬戶為134.72 ×12=1616.64元；改革后，個人賬戶按照每月90元的標準定額計入（90 ×12=1080元），共減少計入536.64元。2023年1月，趙爺爺先后兩次在某二級醫院門診就醫，分別發生門診醫療費用915元和1350元，分別報銷464.75元（第一次扣除200元起付標準后按65%報銷）和877.5元（達到起付標準后直接按65%報銷），共計報銷1342.25元。如本年度內，老人在二級醫院再次發生門診醫療費用，還可報銷152.75元，門診保障效益顯著提升。
記者在采訪中聽到了這樣的聲音：“改革是為了激活大量沉淀的資金，讓更多有需要的人得到實惠，這才是改革的意義所在。改革后，大賬戶里的錢得到了更有效的利用，給到了真正更有需要的人，健康的人無需求時少用，有看病需求的人多用，每個人都有多用和少用的時候，期待更合理安排和實施。”
持續加大基金監管力度
健全“不想騙”長效機制
醫保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，是維護社會平穩運行、解決群眾后顧之憂的“壓艙石”，維護基金安全是醫保部門的首要任務。
2023年，我市醫保部門將持續加大基金監管力度。進一步明確行政監督與經辦監督的職責任務、市級監管與縣區監管的職責任務，注重工作協同，避免重復檢查、多頭檢查，推進基金監管規范化、法制化，提升基金監管的執行力和實效。要推動落實醫藥機構基金使用主體責任，切實鞏固“不敢騙”的高壓態勢，織密“不能騙”的監管網絡，健全“不想騙”的長效機制。要進一步落實基金監管部門聯動機制，加強與公安、市場等部門的信息交流，組織開展聯合檢查，形成監管合力。
擴大“兩病”門診用藥保障機制覆蓋面
醫保政策好不好，很大程度上體現在群眾的醫保待遇享受是否及時、合理、充分上，醫保待遇根據經濟社會的發展及時調整是醫保部門必須履行的重要責任。
2023年，我市醫保部門將合理調整醫保待遇水平，積極研究各類政策，全方位深度挖掘政策空間，算好當前、未來兩筆賬，系統制定一攬子、可持續的醫保待遇調整政策，通過降門檻、擴范圍、提標準的多重手段，穩步提升城鄉居民和職工基本醫保政策范圍內住院費用報銷比例，有序釋放醫保基金結余，讓廣大參保群眾獲得更多醫保實惠。
與住院保障相比，門診保障是薄弱環節，門診保障的政策效應發揮極不充分。今年，要高度關注門診共濟制度落實，及時跟進基本醫療保險門診共濟保障政策實施情況，著力發現和解決政策執行過程中遇到的新情況、新問題，確保改革平穩落地；下功夫研究基本醫療保險門診慢特病保障政策，進一步完善城鄉居民和職工基本醫療保險門診慢特病的保障病種、待遇水平、年度限額等政策，有效解決門診慢特病服務保障方面的堵點、難點問題；進一步擴大“兩病”門診用藥保障機制覆蓋面，確保更多的“兩病”患者能夠及時享受相關惠民政策。
2023年住院費用跨省直結率達65％以上
醫療保障經辦服務工作是醫保部門為民服務的“第一方陣”，是醫保部門行風形象的“第一名片”，是守護醫保基金安全的“第一防線”，是醫保政策落地的“最后一公里”。
2022年，我市醫保部門持續提升經辦服務能力，異地就醫更加優化，率先落實省內無異地直接結算政策，省內異地就醫直接結算人次較上年同期增加105.28%，省內門診慢特病直接結算1.59萬人次；實現省外異地就醫手工報銷智能化審核，線上清算住院費用3.63萬人次，基金清算支出3.42億元。
今年，我市將著力促進異地就醫便捷高效，全面落實《進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》要求，強化異地就醫政策宣傳，做實異地就醫“一站式”直接結算服務，持續優化異地就醫政策，尤其是備案政策，重點開展異地就醫手工報銷線上試點結算工作，持續擴大普通門診和門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構覆蓋范圍，2023年住院費用跨省直結率達到65％以上。
蘭州日報社全媒體記者 蔡丹平 劉曉芳 文/圖
本期編輯丨徐英杰
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