有網民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧’了”， 對于個人來說，醫療成本會因為這項改革而提高嗎？
廖藏宜（中國政法大學政治與公共管理學院副教授）：總的來看，對于個人來說，其醫療成本并不會因為這項改革而提高。大家既要算小賬，也要算大賬。改革后統籌基金會加強，生病后可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更充分。既要算眼前賬，又要算長遠賬。每個人都有年老和生病的時候，年輕健康的雖然現在看病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的。大家也要理性看待收入機制和保險機制的不同，在社會醫療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的、可持續的醫療保險實現社會互助共濟來化解疾病風險，從長遠來看都會從這個改革中獲益。
廣東省醫保局在門診共濟保障機制改革的問答中提到一個案例顯示，退休職工華姐，2022年11月因呼吸啰音做肺部CT總醫療費用480多元，全額自付。廣州實行門診共濟之后，華姐最近去醫院做CT，發現同樣的項目自己只需付140多元，統籌基金支付了70%。
湖南省醫保局的測算顯示，改革后，在職職工統籌基金最高支付限額1500元，退休人員統籌基金最高支付限額2000元。2021年全省年人均個人賬戶基金收入1727元，個人賬戶基金支出1438元。目前普通門診統籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫療需求。
三問：
2021年4月國務院發布門診共濟保障改革的指導意見后，地方在制定實施細則和政策普及時收到了很多公眾意見。比如湖南省醫保局表示，近期收到的公眾意見集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特別是原個人賬戶年計入水平在2900元以上的退休職工。退休人員對門診共濟保障改革的關注反映出了什么問題？
婁宇（中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長）：自1997年職工基本醫保制度在我國全面推開之后，個人賬戶就作為一項重要的醫保制度存在至今，不僅很多結構性制度已經形成了路徑依賴，改革其中某一項制度就會“牽一發而動全身”，而且短期來看，改革可能會損害一部分人的利益，如何對利益受損者進行合理的補償，也是關乎改革成敗的大事。
門診共濟保障改革方案是減少退休參保人每個月匯入個人賬戶的資金，節省下來的資金用于門診大病統籌，此方案符合醫療保險的發展方向，初衷是非常好的，但執行中對細節的周全考慮非常關鍵，它可能會影響參保人對改革的接受度，同時也影響改革的效果。首要的是必須宣傳到位，個人賬戶畢竟存在了20多年之久，其個人財產的性質雖然沒有被寫入法律中，但已經在全社會形成了一個基本共識。其次，配套措施必須及時跟上，比如增加基層醫療機構對常見病藥品的配備，讓參保人少跑路，提高制度的便利性，減少個人負擔。
2 配套政策亟待完善
四問：
門診統籌改革是一項系統工程，其中減少個人賬戶劃撥的資金操作起來應該是最簡單的，但如果配套政策跟不上，也有可能出現權益受損的情況。門診共濟制度要切實保障參保人利益，哪些配套改革必不可缺？
朱銘來：我認為現在一部分退休人員對個人賬戶資金減少的關注，其中的一個重要原因是一些配套政策還沒有及時跟上。門診共濟保障改革最大的配套政策是醫療和醫藥。比如醫療服務的可及性問題，有老年群眾反映，原來在藥店拿藥刷卡就能解決的事情，現在要到醫院去，如果他不信任一二級醫院，到三級醫院可能就要排很長時間的隊；而且有時候到了醫院，醫院還可能缺藥，還得去藥店拿藥。這會給老年人添加很多跑腿方面的負擔。
這也是進一步完善配套政策的方向，具體可以做三方面努力：一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫療機構同等的報銷待遇，充分發揮定點零售藥店便民的作用；二是探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性；三是探索推進電子處方流轉，更好解決購藥結算的需要。
五問：
各地經濟發展水平和福利水平不同，門診統籌的保障水平也不一樣。如果一個地區門診統籌水平比較低，是否能夠彌補減少個人賬戶資金帶來的福利損失？
廖藏宜：地方在建立門診統籌時會遇到一些困難，首先是醫保信息系統要跟上，且打通統籌區內所有的定點藥店，確保患者可以享受實時結算，不用再走手工報銷；其次，醫保監管和智能審核要跟上，門診保障待遇提升后，肯定有人會動“歪心思”，通過倒賣藥品攫取利益，這對于醫保的精細化管理和智能監控提出了更高要求。
對于統籌水平較低可能帶來的福利損失，可以從三方面著手，一是門診共濟制度實施以后，門診報銷的起付線應該適當降低，同時報銷比例可以適當提高，這一點需要醫保部門通過精算予以動態調節，切實增強百姓的獲得感；二是門診共濟的保障范圍應該提高，從現有的兩病、腎透析、門診放化療等，逐步拓寬至大部分病種均可以享受報銷待遇，以體現公平性；三是可以參考住院待遇的保障政策，如果參保人年度門診費用個人支出超過一定比例，可以歸為大額醫療費用支出，應該予以二次保障或者配套相應的兜底機制。
六問：
很多退休人員習慣去定點零售藥店買藥，實施門診共濟之后，對于定點零售藥店有什么支持措施？
朱銘來：改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，將統籌基金支付延伸到符合條件的醫保定點藥店，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔。參保患者原來在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷。從有關數據看，改革實施以來，個人賬戶在定點零售藥店使用的規模是增加的，也顯示了個人賬戶家庭共濟、拓展個人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店受益。
七問：
門診共濟實施之后，是否會增加醫院門診量和人力成本？
廖藏宜：短期內，可能會增加醫院門診量，類似感冒、咳嗽之類的很多小病，改革前很多患者會硬扛過去，靠自身免疫恢復，畢竟可以省錢。改革之后，考慮到醫保可以報銷，部分人會有“不花白不花”的心態，短期內確實有增加醫院門診量和人力成本的風險，但隨著時間的推移，市場逐步回歸理性后，這一現象會逐步回落至改革前的狀態。
3 未來改革方向
八問：
我國個人賬戶已存在了20多年，為什么最近要啟動包括個人賬戶在內的門診保障改革？
婁宇：醫保個人賬戶制度設計的初衷是希望參保人通過長期積累實現門診費用的風險分擔，即年輕時向個人賬戶多繳費、少消費，年老后不繳費，醫保賬戶用于支付門診費用。但這個初衷在實踐中未能很好實現：參保人都是趨于短視的，個人賬戶中積累了大量資金，引發了較高的道德風險，不僅讓監管工作壓力倍增，而且每個參保人賬戶的資金有限，只能用于支付小額門診費用，高額的門診費用無力支付，這也不符合醫療保險“保大不保小”的原則，對真正需要依賴醫保制度解決高額費用的參保患者不公平。因此醫保實踐中對個人賬戶詬病較多，社會各界都在積極尋求改革方案。
任何制度一旦被固定，改革的難度都會很大，因為任何改革都是利益的重新分配。改革某一項具體的制度很容易，但是對制度體系進行綜合全面的評估，尋找到系統性解決問題的方案卻考驗著改革者的智慧。不管是從我國的醫保實踐來看，還是從世界各國的制度實施來看，純粹的積累式個人賬戶都難以發揮保險大數法則的功能，無法在更大范圍內實現疾病風險的分擔和資金的共濟。將個人賬戶資金用于高額門診費用的統籌已經形成了社會共識，應當成為改革的大方向。但是這個改革需要一套系統的制度設計，減少醫保賬戶劃撥比例的同時必須及時推出必要的配套措施。
九問：
醫保個人賬戶資金的性質是什么？
婁宇：按照國務院1998年頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，社會統籌和個人賬戶相結合是職工基本醫療保險的基本原則，個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。這是廣大公眾認為個人賬戶的法律性質是個人財產的依據。但是，此決定的法律位階較低，不是具備外部法律效力的行政法規，只是在人社行政機關內部構建醫保制度的一個規范性文件，對于個人賬戶性質的規定只具有指導性意義。2010年頒布的《社會保險法》沒有將統賬結合規定為基本醫保的籌資原則，也沒有規定個人賬戶的法律性質，這被認為是立法者不認可個人賬戶的籌資法則和支付方式，為未來的改革留足了空間。
十問：
2010年頒布的《社會保險法》沒有提到醫保個人賬戶，是不是意味著未來改革的大方向是以門診共濟保障機制來代替個人賬戶？
廖藏宜：未來改革的大方向可以考慮逐步縮小個人賬戶直至取消。一方面，逐步降低直至停止單位繳費劃入個人賬戶比例；另一方面，逐步取消個人繳費劃入個人賬戶的規定，將個人繳費計入統籌基金，如建立門診共濟制度。雖然實際操作中可能阻力較大，但事實上，部分地區已經在嘗試這種做法，取得了不錯的效果。
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