依據什么調整的？
根據《社會保險法》第七條“社會保險行政部門負責有關的社會保險工作”和《基本醫療衛生與健康促進法》第八十二條“基本醫療服務費用主要由基本醫療保險基金和個人支付。國家依法多渠道籌集基本醫療保險基金，逐步完善基本醫療保險可持續籌資和保障水平調整機制”的規定，醫保部門具有調整醫保待遇的法定權限，有權依法依規調整個人賬戶劃入標準。
這次改革，我市個人賬戶劃入標準按照國家、省規定執行，符合《社會保險法》第二十六條的有關規定。
四、執行新的個人賬戶改革政策后，
是否會影響原來已經劃入
個人賬戶的金額？
根據國家和省的統一部署，我市自2022年12月1日起執行個人賬戶改革新政策，參保人的個人賬戶劃入執行省規定的標準。新政策并不影響2022年12月1日前按照舊政策標準劃入參保人個人賬戶的金額，已劃入個人賬戶的金額由個人按規定使用。
五、有網民稱“這次改革是因為醫保基金耗空不夠用了”，應該怎么看？為啥要動個人賬戶的“錢”？“錢”都去了哪里？
實際情況并非如此。廣州醫保實施以來，醫保基金運行良好、收支平衡，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。
醫保部門在此次門診共濟保障改革中，沒有“取消”“克扣”或“挪用”個人賬戶，而是對統籌基金和個人賬戶進行結構性調整，把個人賬戶劃入減少的部分，用于門診共濟保障，提高參保人門診報銷水平。
個人賬戶劃入減少的資金放到了共濟保障的大池子，增強了門診共濟保障能力，能更好地保障參保人的就醫需求。
六、如何理性看待
“個人賬戶劃入少了”“吃虧了”？
從長遠看，個人賬戶改革對個人而言終將是受益的。改革后大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，患病的群眾和老年人更受益。
一是調減個人賬戶的同時提高了共濟保障水平，增加的普通門診統籌報銷待遇比個人賬戶減少要高。
二是保留了個人賬戶這一制度設置，且歷史上的結存仍然由個人支配使用，可繼續用于個人在門診就醫、在藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障。
三是計入辦法更加公平，在職職工個人繳費繼續計入個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金，退休人員個人賬戶由統籌基金統一按定額劃入，實現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致。
總的看，大家既要算小賬，也要算大賬。改革后統籌基金會加強，生病后可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更充分。既要算眼前賬，又要算長遠賬。疾病的風險是不可預見的，每個人在一生中的不同年齡段都有生病的風險，一旦患上大病，可能會給病患及家庭帶來高額的醫療費用負擔，甚至造成災難性支出，導致因病致貧、因病返貧。另外，隨著醫療水平的不斷發展，許多以前在住院才能做的檢查、檢驗或治療現在到門診也可以做了，門診發生的醫療費用自然也越來越高。多病、重病的參保人，個人賬戶資金不夠用，個人賬戶對門診醫療費的保障越來越難以滿足門診就醫需求，如果不建立健全門診共濟保障制度，當有限的個人賬戶資金使用完后，個人負擔就重了。
大家也要理性看到收入機制和保險機制的不同，醫保的性質是保險，是通過共同籌資讓大家分擔疾病特別是大病的醫療費用風險，是通過報銷醫療費用重點減輕大病患者經濟負擔；醫保不是發補貼，如果把籌集的資金再次分發給大家，就失去了保險的意義。個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續的醫療保險實現社會互助共濟來化解疾病風險，長遠來看都會從這個改革中獲益的。
案例：葉阿姨，56歲，2023年1月因肚子痛到南方醫院就醫，醫生建議做胃腸鏡等檢查，檢查過程中發現存在胃腸多發息肉，同步進行了息肉摘除手術，當次就醫醫保報銷了3,457元，如果按照舊政策，胃腸鏡檢查、息肉摘除手術都不屬于門診目錄報銷范圍，僅可以對藥品費用報銷200元左右，新政策實施后，葉阿姨多報了3,200元；考慮到葉阿姨的年齡及病情，醫生建議葉阿姨以后每年常規行胃腸鏡復查，每次復查費用是1,100元左右，新政策出臺后，每次復查醫保可報銷約770元，切實減輕了葉阿姨的醫療費用負擔。 此外，葉阿姨因腰椎問題需要定期到專科醫院治療，新政策出臺后每月可報銷約482元，一年約報銷5,800元。預計今年普通門診報銷金額達9,257元，如果按舊政策，一年下來滿打滿算也只能報3,600元。
七、為什么有的參保人覺得個人賬戶改革后大幅提升了門診報銷待遇，但有的卻感受不明顯呢？
個人賬戶改革不會導致參保人的醫療費報銷減少。個人賬戶改革后，門診報銷比例提高、報銷范圍擴大，住院起付標準降低，就醫也更加便捷了。
但醫療費報銷的多少，跟報銷比例、封頂線、醫保目錄、大額補助報銷起付線相關。如果同樣處方的情況下，報銷額有差異，或者參保人某一次的醫療費報銷不多，可能是因為沒有達到大額補助報銷的條件、使用了醫保目錄外的藥品和項目、不屬于醫保目錄限制支付范圍、使用了集中帶量采購非中選藥品等原因造成的。
目前，醫保目錄涵蓋了5,400多種藥品、4,300多項診療項目、900多個醫用耗材，基本滿足群眾診療需求。同時，醫保對定點醫院也有要求，要優先使用醫保目錄內藥品、集中帶量采購中選藥品，定點醫院使用目錄外藥品、診療項目、醫用耗材及開具集中帶量采購非中選藥品，都要履行告知義務，須經參保患者同意。
建議參保人就醫時，與醫生加強溝通，盡量使用醫保目錄內藥品、診療項目、醫用耗材及集中帶量采購中選藥品，既能保證療效，自費還少。
如您發現醫生未履行告知義務，未經您同意開具了醫保目錄外藥品、診療項目、醫用耗材及集中帶量采購非中選藥品，歡迎您撥打12345（24小時）或020-87605840（工作時間）投訴舉報。
八、《廣州市社會醫療保險規定》的出臺經過了哪些法定程序？
《廣州市社會醫療保險規定》（廣州市人民政府令第193號，以下簡稱193號令）按法定程序出臺。193號令先后征求相關部門、各區政府意見，于2022年5月6日～2022年6月4日同時在廣州市醫療保障局網站和廣州市司法局網站公開征求社會公眾意見，充分吸納醫療保險公眾咨詢委員會委員、地方立法專家、醫保專家等社會各方合理意見，2022年10月經市政府常務會議審議通過并報相關部門備案。
193號令第十七條明確“參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照省的規定執行”，廣州市嚴格執行《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）規定的統一標準“退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%”，國家規定劃入比例2%左右，廣東省已盡量爭取高的劃入比例，就高執行。
---- 來源：廣州醫保 ----
---- 編輯初審：唐艷麗 ----
---- 審核：邰夢云 ----
---- 審定：魏春福 ----
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