“我母親患冠心病、腦梗塞等多種疾病，生活不能自理。雖然護理機構可以上門提供健康管理、醫療護理等服務，但老人的生活照料也面臨不少困難。”于秀美家住青島市北區，她的孩子告訴記者，青島的長護險制度保障范圍擴展到生活照料，解決了不少為老人洗澡、理發等實際生活難題。
經過幾年穩扎穩打，青島在政策上已經覆蓋了參保職工和參保居民，但兩類人群實際享受的待遇差別很大。護理保險制度彼時僅對參保居民的醫療護理進行保障，而參保居民尤其是農村地區失能老人，對生活照護服務的需求也很強烈。為破解農村地區長期護理保險覆蓋面窄這一民生短板，長護險3.0版呼之欲出。
2021年青島深化改革，出臺了《青島市長期護理保險辦法》，提出“農村護理保險提升計劃”，經評估為失能三、四、五級或重度失智的農村參保居民，可以與參保職工一樣享受醫療護理和生活照料雙重保障。
倪合海家住青島萊西市日莊鎮門家莊村，2018年起因癱瘓生活無法自理。在外打工的兒子倪太寶只好辭工回家照顧老人，但家里沒了收入，生活日益艱難。青島實施“農村護理保險提升計劃”后，當地定點護理機構立刻為倪合海辦理了居家護理，康復人員每周上門為老人開展康復訓練。5個月后，他的癥狀明顯好轉，倪太寶也放心外出打工了。更讓一家人高興的是，兒媳婦崔曉燕通過培訓成為一名護理員，不僅能更好地照料自家老人，還能照顧周邊失能老人，月收入有4000元。
萊西市醫保中心主任萬全法算了一筆賬：倪合海每周享受2小時居家護理，費用100元。其中80元由長護險支付，個人承擔20元，一年花費僅1000多元。子女從病榻邊解脫出來還能重新工作。“說一份長護險挽救一個家庭，在某種意義上并不夸張。”
自2016年試點至今，青島長護險制度已覆蓋全市909萬參保職工和城鄉居民，惠及12萬余名重度失能失智人員。從職工到居民、從城市到農村、從醫療護理到生活照料、從被動保障到主動預防的不斷蛻變與發展，青島形成了階梯式推進機制，使長護險深入民心，成為破解“一人失能、全家失衡”的良方。
多渠道籌資
在長護險制度實施過程中，資金籌集是核心問題。縱觀全國，長護險試點均從城鎮職工開始。這是由于職工醫保較為完善，籌資能力相對較強，運行相對良好。城鄉居民醫保則相對緊張，尤其是新農合與城鄉居民醫保合并之后，壓力更大。“過去，長護險籌資渠道單一，僅靠醫療保險基金劃轉，給護理機構的支付標準低。”紀恩卿說，護理機構到農村服務一名居民，除去成本所剩無幾，服務積極性一直不高。
農村短板要補齊，光有制度不夠，還得解決資金難題。“考慮到資金可持續性問題，我們將長護資金由原來的單一從醫保基金劃撥，向個人、財政、醫保等多渠道籌資機制轉變。”田偉告訴記者，青島通過優化多元籌資機制，建立居民護理保險資金專用賬戶，按照每人每年30元的標準籌集資金，用于支付長護險費用；并創新建立了職工和居民護理保險調劑金，為全面推動制度向農村拓展做好資金儲備。
有了資金，就可以提高居民護理保險支付標準。考慮到承受能力，居民支付標準設定為多少合適？兩年來，青島醫保部門工作人員走街入戶、埋頭摸索，通過大量走訪調研，根據實際情況統籌考慮資金承受能力與參保人實際需求，最終確定生活照料的保障內容和水平與職工保持一致，將參保居民長護險支付水平按照職工支付水平的70%左右設計，并將居民醫療護理包干支付標準提高至5000元/年。
“服務一名農村居民，護理機構不僅能拿到最高5000元的醫療服務費，還能按照被照護人員失能等級，拿到5400元至12600元不等的照護服務費。”唐林鳳說，新標準實施后，護理機構的積極性高了，參保居民享受服務的花銷也小了，這使得長護險制度迅速推廣。之前平度、萊西等地區的養老機構入住率不足30%，自從新支付標準實施后，入住率提高到了60%至70%，有些地方達到了80%。
“多虧有了支付新標準的長護險，才讓我們一家人又燃起了生活新希望。”即墨區田橫鎮崔詔村村民劉淑貞告訴記者，“父母患病癱瘓在床多年，以前每次帶他們去市區醫院看病，我都得租一輛車，還要請鄰居幫忙，折騰大半天。由于不會護理，二老褥瘡遲遲不見好，看著他們被病痛折磨，我光掉淚沒法子。現在護理員定期上門服務，清理褥瘡、調整用藥。從前年起，二老沒再跑過醫院。”保險支付標準提高后，劉淑貞家的生活壓力減輕不少。過去每月買藥花近1000元，現在經過報銷，藥費自付四五十元，生活照料1小時只需10元。
像劉淑貞家“嘗鮮”長護險的案例，在青島農村地區屢見不鮮。對于這項新政，村民們紛紛點贊：“這真是實實在在減輕了我們的負擔！”
新支付標準實施以來，青島市享受長護險待遇的參保居民人數累計達到3萬余人。隨著居民護理保險的支出數額越來越大，使用可持續性問題浮出水面。“今年起，青島決定為居民長護險資金新增財政補貼每人每年30元。”青島市財政局社會保障處處長高錚說，有了這筆錢，居民長護險的資金盤子充盈起來，按照去年支出水平計算，統籌金劃轉再加上財政的這部分支出就夠用了。
紀恩卿表示，在長護險制度設計與試點實施過程中，資金籌集是基礎與核心，事關其實施推廣和可持續發展。只有構建起真正意義上的多元化籌資渠道，逐步降低對醫保基金的依賴性，形成動態調整的籌資機制，增強長護險制度的可持續性，才能真正有效緩解居民照護負擔與財政壓力，促進長護險制度從試點到推廣的平穩過渡，讓更多人獲益。
市場化運營
從2012年實施長護險以來，青島積累了不少經驗，這些年，也有不少城市跑來取經，但往往都是“經雖好，卻沒法念”，這又是為啥？
“如果沒有大量護理機構作支撐，就沒法干好這個活兒。”唐林鳳快人快語，早在長護險制度試點前，青島就非常注重護理機構的培育，目前定點護理機構已超過1000家。外地試點地區取不走真經的主要原因，在于護理機構的培育過程需要一個較長周期。“另外，這個真經里還有一個‘招式’很難學，我們叫它‘整合式’服務。”唐林鳳補充道，“整合式”服務就是把一個人看作一個整體，提供的服務由一個機構來整體輸出。通過整合，青島將保障對象需要的服務匯聚在一個護理機構里，一次性配齊資源，既提高了服務便利性，也更有利于長護險的推廣與落地。
平度市李園街道辦事處衛生院就是將長護服務與“家庭醫師簽約服務”進行整合的典型。他們將醫生、護士、公衛人員和其他專業技術人員整合到一起，搭建起“3+X”模式簽約服務團隊，使失能人員足不出戶享受“一站式”長護的個性化服務、家庭醫生的綜合醫療服務。
“我們還吸納了轄區一體化衛生室鄉村醫生、院派診所醫生為骨干，具體負責各村、居委會和社區長護工作的組織實施，重點在基層信息篩選、上門服務等方面下足功夫。”李園街道辦事處衛生院院長杜振芝介紹，這不僅解決了衛生院團隊鞭長莫及的問題，還實現了鎮村服務的聯合互動及無縫銜接，保證了長護服務落地落實落細。
“現在的長護服務太方便了，我們有急事，打個電話到衛生院，立馬有人上門服務。”江淑貞老人的家屬說，上級醫院專家團隊每月還會到平度坐診，讓老人在家門口就能享受高水平醫療服務。
隨著有需求者越來越多，僅依靠公立護理機構無法承擔眾多需求。為此，青島積極探索引入社會力量為長護險提供服務，并將市場化改革內嵌于長護險建設全過程，通過長護險資金持續穩定投入，撬動社會資本全面參與長護險工作。
“我們是本土成長起來的養老護理機構，服務板塊分為機構服務和居家服務兩大類，依托21家養老院、20家鎮級居家社區養老服務中心、30個服務站、3家醫院、7家診所開展長護險服務。”青島萬林康養產業集團醫養事業部總經理劉序田介紹，他們以“醫養結合”為切入點，構建起了“機構、社區、居家三位一體，醫養康養相融合”的服務標準化體系，形成了初具規模的護理連鎖品牌。
萬林康養產業集團的發展，得益于青島公平開放的市場環境。青島長護險從一開始，就是政府搭臺，機構唱戲。按照“政府+市場”的思路，政府加大政策引導扶持力度，營造公平競爭的市場環境，推動護理機構良性發展，實現護理資源優化配置。堅持公辦民營、本地外地一視同仁的發展原則，采取護理保險資金購買護理保險服務的支付方式，一路呵護機構朝著可持續經營方向發展。
劉序田指著電腦屏幕上標滿密密麻麻圖標的“照護地圖”向記者介紹，“人形圖標是老人家的位置，紫色圖標是我們員工的居住地，戴醫生帽的是服務人員動態的服務位置，通過政府政策扶持，我們的服務點覆蓋了青島全市，累計服務失能老人超過800萬人次”。
通過撬動社會力量共同參與長護險工作，青島已經形成了良性的市場化運營機制。紀恩卿表示，目前，青島市已有定點護理機構1085家，其中民營機構占87％，承擔95％以上的服務任務，以民營機構為主體的照護服務格局已逐漸形成。
多維度監督
隨著受益人數與服務機構數量不斷攀升，如何確保服務的真實性和優質性，成為長護險制度高質量發展的關鍵。針對監督難問題，多年來，青島形成了一套多維度監督機制。
田偉介紹，青島堅持政府主導下的社會共治，調動整合行業部門、醫療機構等各方信息監管資源，構建起職能部門日常監管、專項稽查、行業自律、第三方評估有機融合的綜合監管體系，并建立涵蓋全鏈條的監管體系。
與很多城市將失能等級評估的工作交給第三方機構不同，青島市參保人長護險待遇申請受理和失能等級評估均由保險公司承擔。一方面是商保機構的保險服務發展情況較好、專業人員數量較多，可以形成競爭力；另一方面是經過評估，社會化運作可以提升長護險的運行效率，彌補醫保部門人手不足。
張剛是太平養老青島分公司的一名評估師，日常工作就是走家串戶開展現場評估。“我與同事兩人結成一組，現場對申請人的生活能力、認知能力等進行評估。這些一手資料還要在單位的評估師小組參與下綜合評估，才能最終確定申請人是否可以享受長護險政策待遇。評估辦理的規定時限是20個工作日，我們的辦理時效在16個工作日左右。對于某些情況危重的申請人，可申請開辟‘綠色通道’，盡可能縮短評估時效。”在他看來，青島醫保部門在商保經辦機構培育了穩定的專業評估隊伍，由承擔長護險經辦的商保公司來評估鑒定，更有利于嚴格把控評估工作質量。
為提高長護險服務監管便利性，青島還建成了集“申請、評估、查詢、服務、結算、評價、監督”于一體的長護險信息化監管平臺，提升監管質效。
“我們在2018年開發應用了護理服務APP和智能監管平臺，通過信息化途徑實現了長護險服務監管。”唐林鳳拿起手機向記者展示，護理服務APP目前已實現GPS定位、人臉識別、護理時長記錄、滿意度評價等功能，有效解決了服務人員“來沒來”“干沒干”等監管難題。醫保部門還配有專門監管隊伍，多維度加強監管力度，提升服務效能。
“監管團隊在發現異常工單后，會立即上門核實。”唐林鳳說，護理機構隱瞞真實情況或者提供虛假文件，都會被識別到，平臺篩查出的異常服務數據，經核實確屬違規的嚴格按規定處理。
多維度強有力的監督機制也敦促各機構不斷完善自身服務標準與服務水平。“為將護理工作做到位，我們根據青島市《長期護理保險管理與服務》地方標準體系的10個地方標準要求，借鑒國內外先進經驗，形成了萬林服務標準，編制了30套《部門操作手冊》，以口袋書形式發給員工，方便閱讀學習。”劉序田說，他們還開發了智慧養老服務平臺“萬林智護”，通過數字化監督員工行為規范。
采訪中，記者跟隨萬林康養的護理員劉風民來到嶗山區王家村王京壽老人家。走進家門后，他打開護理服務APP，現場拍照簽到，向后臺實時上傳信息，隨即投入到緊張有序的工作中，為老人洗澡、剪指甲、按摩。1個小時護理任務完成后，他再次拍照打卡，后臺同步生成護理確認單。臨走時，王京壽老人的老伴滿是感激：“我們對服務非常滿意。”
“我們可以從監控系統準確得知護理人員何時到達、何時離開，還會通過視頻通話等方式不定期抽查，對護理工作起到了有效監管。”唐林鳳說。
通過系統打底，數據分析，結合人工監管的形式，青島長護險建立了政府考核、機構配合，專項稽核、舉報稽核共同支撐，實地入戶走訪、網上數據篩查互補的多維度監督機制。從委托經辦的商保機構、護理機構再到護理服務人員均處于全方位監督之下。從長護險萌芽、試點到現在，青島為全國提供了一系列有益、可借鑒的經驗。 （經濟日報記者 劉 成）
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