二、績效改革：DRG/DIP付費
按照國家醫保局的計劃，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。而距離這個目標僅剩2年時間，因此在今年，改革加速、擴面下沉是必然趨勢。
但在這個必然的改革趨勢之中，由于醫保部門不會用、醫院管理跟不上、醫務人員難適應等因素，導致醫務人員的利益直接受損。
盡管醫保局明確規定不得將醫務人員薪酬與科室、個人業務收入掛鉤，但私下里，不少醫院陽奉陰違已是公開的秘密。
據“八點健聞”報道，2022年年初，浙江省一家三甲醫院的心內科，就曾因執行DRG后科室出現虧損，虧損的部分要由科內醫生分攤，最后導致醫生大幅降薪，一度要罷工。
在一堆復雜的計算規則面前，曾經的外科醫生只需擔心高難度的手術是否能順利完成，而現在，一位肝膽外科醫生告訴“八點健聞”，他還需要擔心的是“這次又要虧多少錢”，只要一出現并發癥，住院天數增加，“可能做很多其他手術的結余都補不回。”
DRG改革之下，權衡利弊成為醫生一種日常的“折磨”。診療天平的一端是患者的實際需要，另一端則是費用支出。
然而，就算醫生為了平衡把自己逼成了一個“算賬熟練的會計師”，很多時候，由于沒有經驗，由于規則不清，還是要面臨著虧錢，扣錢甚至是補錢的困境。
因此這也就是為何上文中有醫務人員反映——如今工作量增加，而收入下降，這是因為在不詳細、不清晰的規則面前，很多時候只會“做多錯多”。
回歸理性來講，DRG/DIP付費方式在許多醫院其實尚不成熟，在這種背景下，如果要強行和醫務人員的薪酬掛鉤，其實是有失公平的，且會打擊大家的工作積極性。
三、支出增加：人力+基建
當前公立醫院的入不敷出，與其遠超過自身能力的基礎設施建設及源源不斷的各類醫療設備投入等有很大關系。
哪怕是疫情時期，依舊阻擋不住“醫院基建潮”。比如河北的省級醫療基建項目從2019年的0個，躍升至2023年的15個；廣西從2019年的19個，躍升至2023年的41個；天津從2019年的16個，躍升至2023年的28個……
而基建上要投入的資金可想而知，也正因為它數額巨大，近些年也成為了院長貪污的“重災區”。
基礎建設起來了，隨之而來的就是要投入各類醫療設備，補充人力資源，這都需要很大的投入。
特別是人才引進方面，要有合適的薪酬、還有科研經費等等，倘若醫院本身營收不好，只能“羊毛出在羊身上”。
四、其它方面
比如許多醫院受疫情影響，元氣大傷，如今尚未恢復。
也比如有的醫院并沒有自己的核心競爭力，也不具備轉型升級的能力，醫院管理的前瞻性不夠等等，都可能會持續造成醫院虧損、醫務人員利益受損。
急需“上岸”，總不能一直“摸著石頭過河”
導致醫護人員工資下降的原因是多方面的，拋開一些無法左右的時代因素，有些原因是值得去改進的。
譬如被大家詬病已久的DRG/DIP付費模式。
DRG/DIP本身是一種醫保支付的工具，它是為了達到醫療質量與費用兩者平衡，有效減少“大處方”、“大檢查”等過度醫療現象，從而提升醫保基金使用效率，切實維護參保人權益。
換句話說，它的產生與存在從來都不是為了要與醫務人員的績效掛鉤，要去克扣醫務人員的工資，因此只要把這個付費方式規范好，大家都還是有“出路”。
不過，正如醫改專家徐毓才在其文章中所說的那樣：“要解決DRG/DIP推進過程中出現的問題，需要對醫保、醫院管理諸多方面進行系統性改造，這是慢活，不是一天兩天，一月兩月，甚或一年兩年的事。DRG/DIP按病種付費，任重道遠，需要各方共同努力，醫、患、保、管，一方也少不了！”
說實話，在這個尚需規范、還不成熟的付費規則面前，有些醫院陽奉陰違的與醫務人員績效“捆綁”，何嘗不是對醫務人員的壓榨。
那么，當前還有什么好的“出路”呢？
目前年薪制是正在積極探索的方式之一。
三明市人民政府公開的資料顯示：年薪基數不再區分醫院等級，全部按醫務人員職稱核定基本年：主任30萬元、副主任25萬元、主治醫師20萬元、住院醫師15萬元；技師、藥師為同級別醫師的80%；護師為同級別醫師的70%；行政后勤人員為醫師平均年薪的40%；村衛生院人員10萬元。書記(院長)的基本年薪為；市級醫院50萬元、縣級醫院40萬元、市級專科醫院30萬元。
這樣的年薪制度，將切斷個人薪酬與科室收入之間的聯系，得到許多醫生的支持。國家衛健委和國務院醫改領導小組也多次印發意見，明確要求借鑒三明做法，鼓勵各地探索年薪制發放薪酬。
不過在推進的過程中，也是難題不斷：
1. 在支出和收入無法估算的情況下，如何能確定醫生、護士、管理人員的薪酬？
2. 一旦設立年薪制，會不會衍生出很多“躺平派”？會不會抑制大家的工作積極性？
因此，年薪制能不能全國鋪開，還需觀望。
在現狀尚需時間改變，在借鑒之法還不成熟的情況下，我們的醫務人員在薪酬改革這條路上可能還有一段難走的路，而且隨著DRG/DIP付費模式的不斷推進，擴面下沉，許多醫院還是會碰到以上困境，而對于這些醫護人員而言，他們所面臨的挑戰還在后頭……
不過，我們也要保持樂觀。從近期的種種信號來看，它已經是在發生改變了，而且從時代的進程來看，改革是勢在必行的。
我們已經走過了“以藥養醫”的時代，現在迎來了“集采時代”和“DRG付費時代”。時代是滾滾向前的，我們的生活也應如此。
這里，再回到文章開頭那位護士所說的那句話：“現在科室的獎金都不如剛上班那時候的獎金了”。這是一位工作了七年的護士，而七年后的待遇還趕不上七年前，這明顯不是向前，而是后退，是一種極不合理的現象。
我認為，同時也希望這是一個改革過渡時期的短暫現象，因為不管從哪個方面來講，我們的醫務人員就算不“論功行賞”，但不該是個“減薪降薪”的結局。
因此，暫且當它是“摸索時期”的一個小插曲吧。而“摸索”過后，總會有“上岸”的時候，我們就靜待時間給一個答案吧（希望快點）。
最后，希望在時代的淬煉中，一個好的工資制度能及時出現。
而何為“好”的工資制度？
那大抵是能真正體現醫務人員的技術、人力價值，而非與各種考核、指標捆綁。
因為中國醫護“苦考核指標捆綁久矣”啊！
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